​Алматы. 18 августа. Центр информации. Несмотря на то, что второй месяц Казахстан живёт в условиях медицинского страхования, пока только работодатели и самозанятые граждане вносят средства в Фонд обязательного социального медстрахования. Гендиректор Республиканского центра здравоохранения Айнур Айыпханова признаёт, что система страхования — не идеальная, но единственно возможная на сегодня, чтобы существенно улучшить две позиции: увеличить поступление средств в систему здравоохранения и призвать население более ответственно подходить к своему здоровью.

Между тем, по её словам, государство ни в коей мере не снимает с себя ответственности за здоровье населения, потому что внедрённая в Казахстане система медстрахования не является таковой в чистом виде. О том, какие плюсы имеются в страховании, в личной беседе с экспертом выяснил корреспондент КазТАГ.

— Айнур, итак главный плюс страховой медицины — это забота человека о собственном здоровье. Неужели без этого человек меньше заботится о себе?

— Действительно медстрахование — основой элемент внедрения солидарной ответственности граждан за свое здоровье. Когда медицина — бесплатная, недостаточно стимулов для поддержания здоровья. А солидарная ответственность — это когда человек относительно малую сумму, 1% от своих доходов, будет отчислять на свое здоровье, и у него будут повышенные ожидания от системы здравоохранения. При этом, начиная платить, человек начинает более ответственно относиться к собственному здоровью. Причина внедрения социального медстрахования — повышение ответственности за здоровье граждан не только государства, но и бизнеса, и самих граждан.

В странах, где работодатель отчисляет средства, он начинает более бережно относиться к здоровью персонала: вводить элементы поддержания здорового образа жизни, например, частично оплачивает походы в фитнесс-центры. В странах, где страховая медицина существует не один десяток лет, отмечено, что работодатель, вкладывающий средства в здоровье работников, меняет в офисе автоматы, продающие шоколад и газированные напитки, на автоматы с фруктами. Даже питание, которое представляется работодателем на платной основе, становится более здоровым. Доказано, что вкладываясь в поддержание здоровья работников, работодатель экономит больше средств, нежели если бы он вкладывался в их лечение.

Далее — внедрение страхования позволит увеличить финансирование сферы здравоохранения. Сегодня Казахстан — первый с конца по финансированию этой сферы среди стран с аналогичными доходами. В РК на здравоохранение приходится всего 3,5% от ВВП, доля государства — 2%. При этом мы хотим иметь хорошие больницы с первоклассным оборудованием, высокопрофессиональных врачей. А вкладывать — не хотим.

Более того, государство в этой системе — такой же полноценный плательщик. Нельзя говорить, что мы полностью переходим на страховую модель. Она смешанного типа. Из 17 млн населения 10,5 млн граждан будут по-прежнему покрываться из бюджета и целевых трансфертов. Менее 7 млн экономически активных граждан будут участниками страховой модели. И Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает, что даже бюджетная система здравоохранения — это и есть страхование: граждане застрахованы от выплат больших сумм на лечение, потому что платят налоги, а за медицинские услуги из этих налогов платит государство. Даже в США 55% населения пользуется государственной страховкой, и государство платит за лиц старше 65 лет и за социально уязвимые слои граждан.

Еще один штрих. Зарубежные эксперты, отвечая на вопрос, почему в Казахстане пока мало кто понимает ценность медицинского страхования, отмечают, что это происходит в силу доступной стоимости медуслуг. То есть в Казахстане относительно дешёвые медицинские услуги. Например, в Израиле пролечить больной зуб стоит около 600 долларов, в РК — около 30 долларов. В Казахстане лечение в больнице с учетом операции составляет порядка 200 тыс. тенге — сумма относительно подъемная. Но за счет чего услуги дешёвые? За счет дешёвой рабочей силы — низкой зарплаты у врачей, медсестер, санитаров. Медикаменты же стоят столько же, сколько и за рубежом, медицинское оборудование также покупается по курсу иностранной валюты. Как только зарплаты врачей пойдут вверх при глобализации рынка труда — медицинские услуги станут дорожать. Тогда большинство осознает ценность страхования — что лучше платить каждый месяц по чуть-чуть, чем оплачивать один раз полностью.

— Так насколько увеличится финансирование системы здравоохранения за счет медстрахования? Проценты отчисления у нас невысокие и вряд ли покроют какие-то дорогостоящие услуги.

— Да, для одного работодателя, одного работника процент действительно небольшой. Но по факту руководство Фонда уже докладывает, что за первый месяц работы (работодатели и самозанятые начали отчисления в фонд ОСМС с 1 июля текущего года — КазТАГ) сборы составили 800 млн тенге.

И действительно, из-за 1% (размер взноса работодателя за работника сегодня составляет 1% от зарплаты — КазТАГ) создается резонанс. Между тем даже в странах Восточной Европы, постсоветских республиках этот процент значительно выше. Так, в Словакии солидарный взнос работодателя и работника составляет 14% от зарплаты, в Эстонии — 13%, в Литве и Польше — 9%. Самая высокая ставка в Германии — 15,5%. У нас только к 2022 году она будет составлять 5%.

— Вернемся к главному, по-вашему, плюсу медстрахования: мол, система начнет стимулировать граждан беречь свое здоровье. Я, например, этого стимула не вижу: здоров я или болен — процент взноса от этого не меняется…

— Главный плюс — это солидарность: не будем брать большие деньги с тех, кто болеет, и меньше с тех, кто здоров. Отчасти вы правы: в системе единые ставки взноса, независящие от личного здоровья человека. Между тем, раз человек платит, он имеет право требовать качества медуслуг. Развивается конкуренция между медицинскими организациями. В пример можно привести российский опыт. В России нет единого фонда, в каждом субъекте федерации есть собственный. И там пациенты стали выбирать, где, в каком городе лечат лучше. А средства идут за пациентом в соответствующий региональный фонд, так и повысилось качество в определенных организациях, ставших точками привлечения внутреннего медицинского туризма. Этот эффект проявился на третьем-четвертом году работы медстрахования. Я была в Казани в командировке, и специалисты одной из клиник отмечали, что у них в последнее время поступления увеличились практически на 30%, и больница предпринимала дополнительные усилия для удовлетворения пациентов. Это шикарно — конкуренция повысила качество.

— Однако я все же о реальных стимулах. Вот в Германии, которую Вы привели как государство с самой дорогой страховкой, есть реальное стимулирование: например, если человек два раза в год ходит к стоматологу на профилактику, то при наступлении страхового случая ему покрывается, скажем, не 50%, а 70-80% стоимости лечения…

— В системе страхования у нас внедряются пока первые шаги, и прорабатываются конкретные механизмы стимулирования поддержания здоровья, чтобы более здоровые люди меньше платили или больше льгот получали. Со временем, возможно, это появится. Любая система страхования — жизни, имущества — выглядит несправедливой: недаром возмещение ущерба, скажем, от пожара, происходит за счет взносов всех клиентов страховой компании. Но в этом и есть смысл страхования. Все понимают, что в случае наступления страхового случая суммы будут велики настолько, что лучше застраховать дом от пожара, автомобиль от ДТП, а здоровье — от дорогих медицинских услуг. Обязательность страхования обусловлена целью всеобщего охвата населения.

— Однако со всеобщим охватом тоже наблюдаются проблемы. Что будет в системе, скажем, с самозанятыми, которые у нас вообще выпадают из экономики?

— Для них предусмотрена самая низкая ставка — порядка 15 тыс. тенге в год, которую они могут вносить, разбив эту сумму на 12 месяцев, помесячно. Но надо сказать, что экстренную помощь — стало плохо, вызвал скорую, отвезли в больницу, прооперировали в экстренном порядке — они так и так получать будут в рамках ГОБМП бесплатно. Однако плановые (неэкстренные) операции будут доступны только застрахованным. И именно такие сложные операции по стоимости могут достигать 4 млн тенге. Поэтому страхование дает доступ к таким услугам.

— Так самозанятые даже пенсионных отчислений не делают. Что их может заставить идти страховаться?

— Состояние здоровья. Например, перестанут ему помогать лекарства, нужна будет плановая операция. И наш самозанятый может в любой момент — вот это самое главное — включиться в систему медстрахования, заплатить свой взнос и получить эту плановую услугу. Тут любой беззаботный поймет, что ему выгоднее.

— Кстати, о дешевизне медуслуг. Повлияет ли страхование на уровень зарплаты медперсонала?

— Думаю, не сразу. Минздрав полагает, что более высококвалифицированный врач должен получать больше, и делает ставку на здоровую конкуренцию среди медицинских работников и среди медорганизаций. Каждый главный врач имеет возможность определять надбавки сотрудникам в рамках дифференцированной оплаты труда за достигаемые показатели работы.

 — Вы обмолвились чуть выше о том, что застрахованный пациент имеет полное право требовать качества медуслуг. Как в системе медстрахования будет решаться вопрос повышения доступности и качества услуг?

— Доступность увеличится следующим образом: застрахованные будут иметь гарантированный доступ к большему объему услуг. С 2019 года, скажем, планируется расширять пакет лекарств, предоставляемых бесплатно. Почему через два года? Потому что в первые годы необходимо обеспечить покрытие того, что обещается сейчас. С ростом поступлений средств в фонд будет увеличиваться и количество услуг, так что доступность с годами будет улучшаться.

Что касается качества, Фонд ОСМС берет на себя функцию контроля качества медуслуг при мониторинге исполнения поставщиками медицинских услуг их договорных обязательств перед Фондом. Параметры качества услуг будут заложены как индикаторы для отслеживания.

Сейчас аналогичные функции выполняет комитет по оплате медуслуг. На едином портале медуслуг врачи, работающие в больницах, получающих финансирование от государства, выкладывают выписку на каждого пациента (чем болел, как лечился). И по этим выпискам комитет производит оплату. И не оплачивает те случаи, когда пациент был пролечен некачественно: когда видно, что он не получил нужное лекарство, не сделали нужные процедуры и т.д. С каждой клиникой у Фонда будет заключен договор. И если качество услуги Фонд не устраивает, он имеет право принимать прописанные в договоре меры.

— Ещё один немаловажный момент, о котором в свое время заявлял минздрав — привлечение в систему медстрахования частных клиник. Но главный препон здесь — тарифная политика: частников не устраивают суммы, которые ему за лечение той или иной болезни предлагает государство. Этот вопрос решается?

— Планируется пересмотр большинства тарифов на медицинские услуги в течение двух лет. Например, привлекательно выглядят тарифы в кардиохирургии, нейрохирургии, гемодиализе — клиники хотят заниматься оказанием этого вида услуг. В то же время существует ряд менее высокотехнологичных услуг, по которым тарифы очень низкие и непривлекательные ни для госклиник, ни для частных тем более. Здесь мы надеемся на активность медицинского сообщества — именно оно должно инициировать сигналы о таких тарифных перекосах в адрес минздрава.

Как формируется тариф? Например, берется 10 больниц, и за последние 6 месяцев считается, сколько было потрачено на лечение какой-то конкретной болезни, включая стоимость медикаментов, зарплату персонала, комуслуги и так далее. После чего выводится средняя цифра и утверждается тариф. Но времена меняются, меняется стоимость лекарств, расходных материалов. Поэтому время от времени их нужно пересматривать. Расчет тарифов входит в функционал РЦРЗ, но по своей инициативе мы этого делать не можем, только по заданию минздрава.

— В самом начале нашей беседы вы отметили, что система медстрахования неидеальна и нуждается в корректировке. И совсем недавно минздрав подписал меморандум с аналитическим центром "Талап" о сотрудничестве в этом направлении. На Ваш взгляд, что может предложить гражданское общество, чтобы ее улучшить? Чего вы ждете?

— Минздрав сегодня стал самым открытым из министерств для народа — мы хотим быть ближе к пациентам и напрямую слышать о проблемах и решать их совместно. Поэтому мы ждем от гражданского общества признания достижения успехов отечественной медицины, о чем не говорится ни слова. Конечно, проблемы есть и будут, но поливать всех врачей и медперсонал грязью — это неправильно. Мы — за культуру освещения в СМИ наряду с проблемами и всего хорошего, что имеет место быть, за честный анализ того, как изменяется система здравоохранения.

Во-вторых, мы призываем активную часть гражданского общества участвовать в информировании всех слоев населения о новациях в системе здравоохранения, в частности, о страховой медицине. Например, донести до самозанятых сельчан, что они могут оплачивать свою страховку через отделения "Казпочты". Казалось бы, элементарный вопрос, а ведь многие об этом не знают. Отсутствие информации порождает подавляющую часть недовольства и жалоб.

— Насколько я знаю, внедрение системы медстрахования — всего один из 10 проектов по улучшению системы здравоохранения на современном этапе. Не могли бы Вы рассказать, какие ещё новшества ждут казахстанцев в этой важной отрасли?

— Да, для эффективного исполнения госпрограммы "Денсаулық" минздрав определил, внедрил проектный подход и реализует 10 отраслевых проектов, среди которых — создание службы общественного здравоохранения, национальная лекарственная политика (предполагающая регулирование цен на ЛС), модернизация медицинского образования и науки и другие. В отличие от рутинной работы госорганов, проектный подход подразумевает четкие целевые показатели, полностью вовлеченную в проект команду, регулярный мониторинг и горизонтальное взаимодействие со всеми заинтересованными сторонами. Поэтому цель реализации десяти проектов в минздраве — сделать рывок в системе здравоохранения через четкие направления работы и доведение начинаний до достижения намеченных конечных результатов.

— Спасибо за интервью!

Владимир Радионов